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MIGUEL A. BALTASAR DRAGO ENRIQUE MARTÍ GUADAÑO
Unidad de Alergia
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona

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CARACTERÍSTICAS BOTÁNICAS Y DISTRIBUCIÓN

     La familia de las Urticaceae pertenece a la clase Magnoliophyta o dicotiledóneas y subclase Hammamelidae. La subclase Hammamelidae se compone de 11 órdenes, 24 familias y 3.400 especies, dos terceras partes pertenecen al orden Urticales. El orden Urticales está constituido por 4 familias entre las que se encuentra las Urticaceae.

     La descripción común de toda la familia Urticaceae hace referencia a plantas herbáceas o pequeños arbustos, ocasionalmente árboles o lianas:

• Hojas alternas u opuestas, estipuladas, con tendencia a mineralizarse con sílice o carbonato cálcico (cistolitos).
  
• Inflorescencia cimosa.
  
• Flores verdosas, regulares y unisexuales, rara vez bisexuales. Tienen, por regla general, 4-5 lóbulos sepaloides. Las flores masculinas con 4-5 estambres.
  
• Fruto normalmente seco, en aquenio, con semillas de endospermo rico en aceites.
  

     Comprende unos 45 géneros y sobre las 1.000 especies distribuidas en regiones tropicales y templadas. Su importancia económica reside en algunas especies que producen fibras para la industria textil u ornamental; en España, se cultivan con fines ornamentales especies de los géneros Boehmeria (ramio, ortiga blanca), Pellionia (parra del arcoiris), Pilea y Helxine (Soleirolia) (lágrimas de ángel); otras especies crecen de manera natural y alguna se cultiva: Gesnouinia (estrelladera, ortigón de monte), Forsskalea tenacissima (en zonas áridas del sur de España), Helxine (ornamental), Cecropia (árboles de zonas tropicales). Los géneros más frecuentes en nuestro medio, Urtica y Parietaria, son también los más interesantes bajo el punto de vista alergológico.

El género Urtica se caracteriza por:

• Hierbas anuales o perennes.
  
• Hojas opuestas y dentadas.
  
• Con estípulas.
  
• Generalmente urticantes.
  
• Flores anemófilas: verdosas, dispuestas en cimas axilares. Las masculinas con perianto de 4 lóbulos iguales y 4 estambres. Las femeninas con perianto de 4 lóbulos desiguales.
  
• Fruto en aquenio rodeado por el perianto persistente.
  
• Comprende alrededor de 100 especies distribuidas en regiones templadas, siendo las más importantes:
  – Urtica membranacea (ortiga), monoica o dioica.
  – Urtica urens (ortiga menor), monoica.
  – Urtica pilulifera (ortiga de pelotillas).
  – Urtica dioica (ortiga mayor), dioica.
  

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Urtica

El género Parietaria se caracteriza por:

• Hierbas perennes.
  
• Tallos de 15-80 cm.
  
• Hojas alternas, sin estípulas: de 10-30 mm, ovado-lanceoladas a oblongo-lanceoladas, cuneadas, densamente pubescentes.
  
• Inflorescencias axilares de más de 5 mm.
  
• Flores hermafroditas numerosas, con periantio de 3,5 mm; flores femeninas escasas, de 2-2,5 mm.
  
• Frutos en aquenio de 1-1,3 mm.
  

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Parietaria judaica

• Sus especies más comunes:
  – Parietaria judaica, perenne, densamente pubescente, algunas hojas de más de 2 cm de largas, nitrófila. También llamada Parietaria officinalis y Parietaria diffusa.
  – Parietaria mauritanica (parietaria de hoja ancha): anual, con inflorescencias pedunculadas.
  –Parietaria lusitanica, todas las hojas de menos de 2 cm de largas, en roquedos.

     La familia Urticaceae suele distribuirse en regiones tropicales y subtropicales, pocas especies aparecen en regiones templadas y frías (Urtica). La Parietaria habita frecuentemente en paredes, fisuras y grietas de rocas generalmente calcáreas, mientras que las ortigas prefieren suelos nitrificados húmedos, siendo frecuentes en jardines, alcornocales y lugares similares.

     Algunos autores describen a esta familia botánica como mediterránea, rural y eminentemente de entorno urbano, se encuentran tanto en llanuras como en colinas, en la montaña tiende a permanecer hasta los 1.000 metros de altitud.

     En España P. judaica predomina sobre P. officinalis (Canarias) y el resto de especies (presencia en el Sur de la península)³.

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MORFOLOGÍA DEL POLEN

     Las características del polen de urticáceas son (es preciso recordar que no es posible diferenciar el polen de Parietaria del de Urtica):

• Tri-zonoporado (en ocasiones hasta 4-5 poros), isopolar y con simetría radial.
  
• Esferoidal (visión ecuatorial), casi circular en visión polar.
  
• Tamaño pequeño: 13 - 19 µm.
  
• Aperturas simples de tipo poro, circulares, con anillo a veces muy difuso y opérculo que se despren-de con facilidad.
  
• Exina delgada en la mesoporia y algo más gruesa alrededor de los poros.
  
• Intina delgada, uncus a veces poco visibles.
  
• Téctum completo e infratéctum formado por columelas muy pequeñas y densas.
  
• Superficie equinulada (espínulas uniforme y densamente distribuidas).
  
• Las flores de las urticáceas son anémofilas.
  

     Tal como se ha comentado anteriormente en los recuentos polínicos de captadores, no se diferencian los géneros Parietaria y Urtica, ya que sólo se pueden distinguir a través de la microscopía electrónica, por lo que se cuantifica la concentración total de polen de urticáceas ^1,2.

     El periodo de floración es muy prolongado, de febrero a noviembre; en algunas zonas se concentra en dos ciclos, uno en primavera, más largo, que va de febrero a julio con un pico en abril-junio y otro más corto en otoño que va desde agosto a octubre, con un pico en septiembre y octubre. En nuestro país, no se superan valores medios diarios superiores a los 200 granos/m³, puede alcanzar picos de más de 500 granos/m³ de aire⁴, y presenta un umbral de activación de síntomas a partir de 30 granos/m³. Debido al pequeño tamaño de este polen, se mantiene en la atmósfera durante un tiempo prolongado.

     La polinización de las urticáceas sigue la dinámica propia de los vegetales herbáceos, pudiéndose precisar la relación existente entre el inicio de su polinización y las temperaturas mínimas inferiores a cinco grados en el mes de febrero, así como también su correlación con la intensidad de las precipitaciones en este mes y la polinización anual.

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POLINOSIS

     La Parietaria ocupa el primer puesto dentro de las alergias polínicas del área mediterránea, principalmente en zonas próximas a la costa⁴. No obstante, su capacidad alergizante no fue descrita hasta 1927 por parte de Frugoni. En los años 50, alergólogos italianos (Serafini y Mameli-calvino) y catalanes (Alemany y Surinyach) estudian esta polinosis y reclaman su importancia etiológica, pero no fue hasta los años 80 cuando se toma en verdadera consideración su papel relevante en la polinosis de la zona costera mediterránea.

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Epidemiología

     La presencia ambiental de polen de urticáceas se corresponde con la alta frecuencia de sensibilización, se considera a esta polinosis como predominante en el Mediterráneo (España, Francia, Italia, Croacia, Grecia, Turquía, Líbano, etc.) ^4,5,6,7 Por otro lado, es un polen predominante no sólo en el entorno mediterráneo, sino también en toda la zona cantábrica y la Galicia atlántica⁸.

     Coincidiendo con la descripción de sensibilización a Ambrosia en Europa⁹, se describen también sensi-bilizaciones a Parietaria en la Europa Central y Nórdica, así como en Estados Unidos¹⁰, hecho probablemen te en relación con la importación de plantas ornamentales (jardines) y la mayor frecuencia de viajes internacionales¹¹.

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Polen de Parietaria

     En nuestro país, es responsable del 0,9%-43,1% de polinosis, con una variabilidad geográfica evidente entre las zonas norte-centro (0,9-6%) y la zona sur-este (12,9-43,1%), en las Islas Canarias representa el 4,3% de polinosis. Otras referencias hablan de que el 25-35% de las polinosis en el área mediterránea lo son por urticáceas¹².

     El 80% de pacientes sensibilizados a polen de Parietaria son mayores de 15 años¹², siendo las cifras descritas para la población pediátrica notablemente inferiores, 3,55% de las consultas¹³. La edad también parece relacionarse con la monosensibilización (30-40 años) o la polisensibilización (20 años)¹⁴.

     Valero y cols¹⁵, en una revisión de 2.057 historias de una consulta externa de alergología situada en Barcelona ciudad, encontraron que el 12,5% (250 casos) de los pacientes estaban sensibilizados a Parietaria judaica y manifestaban síntomas en su periodo de polinización, cifra que representaba el 25 % de los pacientes polínicos. El 83 % eran mayores de 14 años y la prevalencia era similar en ambos sexos (50,4% mujeres y 49,6 hombres). En otro estudio se ha descrito un ligero predominio de sexo femenino (54 a 46%)¹².

    El 55 % vivían en la ciudad de Barcelona y en el resto de casos el domicilio se encontraba en zona rural, no obstante, en este último la mayoría vivían en pueblos con gran número de habitantes del extrarradio de Barcelona.

     En pacientes europeos, la respuesta humoral frente al alergeno mayor de Parietaria se ha asociado con el HLA-DRB1, fundamentalmente en monosensibilizados¹⁶.

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Clínica

     Clínicamente es evidente la alta prevalencia y gravedad clínica de esta polinosis¹⁷. En general, los pacien-tes refieren más clínica de tipo rinoconjuntival que asmática (60-70%), aunque en el área mediterránea se acepta como la polinosis más frecuentemente implicada en el asma.

     En el estudio que se realizó en Barcelona, se encontró que la sintomatología más frecuente fue la rinitis y/o conjuntivitis en el 80% de los casos en personas mayores de 14 años y asma en el 48% de los casos, de los cuales el 24% sólo manifestaba episodios de tos espasmódica como única manifestación respiratoria.

     En individuos monosensibilizados los pacientes presentan mayoritariamente asma asociado a rinitis (49,18%)¹⁸. En cuanto a la gravedad del asma por polen de Urticaceae, se ha catalogado como leve (50,8%), moderado (42,9%) y grave (6,3%)¹². En conclusión podemos decir que, según dicho estudio, el paciente alérgico al polen de Parietaria es más frecuentemente monosensibilizado, con hábitat en zonas urbanas, principalmente en Cataluña. En cambio, también se da en zonas agrícolas con regadío, frecuentes en hábitat rural. La alergia a esta planta muestra una mayor prevalencia de síntomas pulmonares entre los que destaca la tos como única manifestación sintomática de vías respiratorias bajas y un característico prurito velopalatino que no siempre está presente, pero cuando aparece es muy sugestivo de esta polinosis.

     La característica urticaria de contacto por Urtica dioica se debe, al menos parcialmente, a la exposición directa a histamina de la planta. La persistencia de los síntomas sugiere la presencia de substancias neurotóxicas o capacidad para la liberación secundaria de otros mediadores de la inflamación¹⁹.

     Otro género de esta familia como la Boehmeria nivea, se distribuye ampliamente en determinadas áreas de Japón y es una conocida causa de enfermedad asmática, 11,7% de adultos afectos de asma presentan pruebas cutáneas positivas para polen de la misma, en estas zonas²⁰.

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Diagnóstico

     La semejanza estructural entre los pólenes de las diferentes especies de Parietaria hace que todos se utilicen con éxito en el diagnóstico mediante técnicas serológicas o por pruebas cutáneas, aunque se ha de tener en cuenta la especie predominante en cada zona⁴. Pocos años después de la descripción de la polinosis, diversos autores destacaron la posibilidad de falsos negativos en las pruebas cutáneas, probablemente en relación con la falta de calidad de los extractos, por lo que se tendía a considerar la determinación de IgE sérica como de mayor utilidad en el diagnóstico²¹.

     La rápida aparición de extractos alergénicos de calidad y la actual purificación y estandarización de la mayoría de los mismos, ha llevado a conseguir una buena correlación entre los resultados de las pruebas cutáneas y la determinación de IgE sérica específica para Parietaria²². La confirmación de la sensibilización se obtiene mediante las pruebas de provocación específica con alergenos (nasales o bronquiales), estas pruebas absolutamente necesarias en el periodo inicial de descripción de esta polinosis, actualmente han pasado a un segundo plano. En la práctica clínica, la rentabilidad de la historia clínica, con las pruebas cutáneas (prick-test) y/o la determinación de IgE específica sérica es muy alta.

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Urtica

     En caso de discrepancia entre los métodos descritos, la prueba de provocación sigue siendo el método de elección, la Prueba de Provocación Conjuntival ha demostrado una alta rentabilidad diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo), incluso en grupos de pacientes asmáticos sensibilizados a Parietaria; la técnica es sencilla, reproducible, cuantificable y habitualmente exenta de efectos secundarios graves, aunque en manos experimentadas se puede decir lo mismo de las otras pruebas de provocación específica²³.

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Extractos disponibles en el mercado

     Para la determinación de la IgE sérica específica para polen de urticáceas, se encuentra disponible en la actualidad (Técnica CAP-FEIA Pharmacia):

• Parietaria officinalis (w19)
  
• Parietaria judaica (w21)
•  Urtica dioica (w20)

     La mayoría de extractos alergénicos diagnósticos para polen de Parietaria (tanto para pruebas cutáneas como de provocación) disponibles en el mercado están purificados y estandarizados mediante los métodos existentes. Actualmente, se recomienda utilizar exclusivamente extractos diagnósticos (o terapéuticos) en los que se conozca la potencia alergénica total y el contenido de alergeno mayor, lo cual garantiza una buena rentabilidad diagnóstica, seguridad y reproducibilidad.

     Las técnicas para determinar la potencia alergénica del extracto pueden utilizar tanto patrones in vivo como in vitro, en cualquier caso, parece útil diferenciar entre ambos.

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Fracciones alergénicas

     Se han detectado al menos nueve bandas alergénicas en el extracto de Parietaria, en un rango de peso molecular entre 10 y 90 kDa, encontrándose una gran homología entre los extractos de Parietaria judaica y

Parietaria officinalis.

     Crifo e Iannetti (1969) aíslan 12 fracciones proteicas. Las fracciones IV y XI presentan reacciones cutáneas negativas, mientras que las 10 restantes dieron resultados positivos al efectuar pricktest en pacientes sensibles a Parietaria²⁴.

     Los pesos moleculares de las fracciones activas, determinadas por Geraci, Oreste y Ruffilli (1978), están en el rango de 12 a 41 kDa²⁵.

     El alergeno mayor de P. judaica, Par j I, ha sido purificado por diferentes grupos e identificado como una glicoproteína cuyo peso molecular es de 14,7 kDa. La purificación del alergeno mayor de P. officinalis, Par o I, aporta una glicoproteína con un aparente peso molecular de 10-14 kDa. Se ha detectado otro alergeno mayor, el Par j 2, cuyo peso molecular es de 11 kDa.

     La definición de los epítopes para IgE de una determinada molécula es un hecho clave para entender la reacción alérgica y desarrollar los métodos diagnósticos y terapéuticos más adecuados. Par j 1 induce una respuesta IgE específica en el 95% de alérgicos a este polen, desde otro punto de vista, Par o I contiene los epítopes dominantes para la IgE específica del suero de pacientes alérgicos^{26, 27}.

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Reactividad cruzada

     Se ha evidenciado reactividad cruzada entre P. officinalis, P. lusitanica, P. mauritanica y P. judaica^{28, 29}, ésta se da a expensas de la similitud del alergeno mayor Par j 1 que existe entre las diferentes especies. No obstante, los pólenes de Parietaria y Urtica, a pesar de pertenecer a la misma familia y tener un aspecto microscópico similar, tienen diferente actividad alergénica, no se ha detectado el alergeno mayor Par j 1 en el género Urtica, y las técnicas de RAST-inhibición suelen confirmar la ausencia de reactividad cruzada entre ambas especies³⁰.

     Independientemente a la reactividad cruzada, la sensibilización a polen de gramíneas es la que se asocia con mayor frecuencia a la de Parietaria (84,8%), seguida por la de Olea europaea (41,1%), Dermatophagoides farinae (37,4%) y Dermatophagoides pteronyssinus (36,2%)³¹.

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Inmunoterapia

     La inmunoterapia específica con polen de Parietaria ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de pacientes con clínica respiratoria secundaria a esta sensibilización³², hecho confirmado mediante la reducción de la respuesta en pruebas de provocación antes y después del tratamiento³³.

     En el estado español, el 69,2-77,8% de pacientes diagnosticados de hipersensibilidad a Parietaria por un alergólogo reciben tratamiento con inmunoterapia específica¹².

     La mayoría de extractos, vías, pautas y modalidades terapéuticas se han utilizado en la inmunoterapia específica a Parietaria y están disponibles en la mayoría de catálogos comerciales. Se han realizado multiples estudios sobre inmunoterapia específica con el polen de parietaria.

• Vía subcutánea, oral, sublingual³⁴, tópica nasal (bronquial).
  
• Extractos acuosos, depot y modificados³⁵.
  
• Pauta convencional, rápida, cluster, acelerada, etc.
  
• Preestacional³⁶ y/o coestacional.
  

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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