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MARTA VIÑAS DOMINGO
Sección de Alergia
Hospital Vall d’Hebron (Barcelona)

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ABEDUL

Características botánicas y distribución

     El abedul pertenece a la familia de las betuláceas. Esta familia agrupa más de un centenar de especies que se distribuyen básicamente en las regiones templadas del hemisferio norte, donde se comportan como especies forestales de cierta importancia. Entre dichas especies destacan Corylus avellana (avellano), y el Alnus glutinosa (aliso común). Algunas se usan como plantas ornamentales, pero también se utiliza su madera y en determinados casos sus frutos. Son árboles o arbustos caducifolios y en todos los casos, se trata de especies monoicas y anemófilas. En cuanto a su aparato reproductor, las flores tienen un perianto muy reducido o nulo como es característico de las especies anemófilas.

     Las flores masculinas están agrupadas de tres en tres, alrededor de ejes, constituyendo amentos péndulos. Cada flor masculina tiene 2-4 estambres. Las flores femeninas, con sólo dos carpelos, se reúnen en grupos de dos o tres, constituyendo inflorescencias cortas, péndulas y a veces estrobiliformes. El fruto es un aquenio monospermo que en algunos casos presenta alas y en ese caso se denomina sámara y en otros casos presenta paredes gruesas y recibe el nombre de núcula.

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     La Betula pendula es el más corriente de los abedules. Se trata de un ejemplar esbelto que puede alcanzar los 30 m de altura, con la corteza blanca y las ramitas jóvenes por lo común largas, delgadas y péndulas. Las hojas tienen el limbo triangular o romboidal de 2 a 7 cm de longitud y el ápice es acuminado. Se distingue porque tanto la hoja como el peciolo son glabros y las ramificaciones nuevas presentan glándulas resiníferas de aspecto verrucoso. Los frutos son de pequeñas dimensiones y presentan dos grandes alas, por lo que reciben el nombre de sámaras. Posee amentos masculinos péndulos de 3 a 6 cm junto con las hojas jóvenes. Los amentos femeninos son primero delgados y erguidos, luego péndulos, para finalmente liberar el fruto alado y las brácteas son trilobadas en “flor de lis”. Es un árbol de corta vida, siendo comúnmente pionero y colonizador de los suelos arenosos, turberas y terrenos ácidos mediante sus semillas aladas. No tolera la sombra, por lo que árboles mayores y de más larga vida como los robles y pinos suelen desplazarlo.

     De distribución eurosiberiana, es un árbol oportunista y poco exigente que constituye pequeños bosquecillos en claros y lugares abiertos originados por la explotación forestal. Así pues, el polen de abedul es muy importante en el norte de Europa y, en el caso de España, predomina en toda la Cordillera Cantábrica (La Coruña, Pamplona, Bilbao, San Sebastián, Vitoria, Logroño).

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MORFOLOGÍA DEL POLEN Y POLINIZACIÓN

     Los granos de polen son de forma esferoidal, con un tamaño de unas 20-25 µm. Son triporados, con poros de contorno irregular. La exina en los granos de polen de abedul es fina y se engruesa en los poros con pequeñas granulaciones.

     La época de floración se sitúa entre los meses de marzo y mayo, polinizando en el norte de la Península de finales de marzo a finales de abril; con días pico que no suelen superar los 150 granos/m³ de aire y que enseguida caen por efecto de la lluvia.²

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POLINOSIS

Epidemiología

     Aunque la prevalencia de pruebas cutáneas positivas entre los pacientes con polinosis es significativa (alrededor del 20%), es raro encontrar monosensibilizados (<3%) siendo considerada su relevancia clínica poco importante.^2,3,4,5

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Fracciones alergénicas

     Las fracciones más activas alergénicamente son proteínas con peso molecular de 10 a 50 kDa y representan el 3% del total de proteínas y carbohidratos del contenido del extracto total. En 1972, Belin⁶ demostró la existencia de un antígeno termoestable con un peso molecular de 20 kDa responsable de la mayor parte de la alergenicidad. Esto fue verificado en 1979 por Viander⁷ quien, sin embargo, encontró un peso molecular de 10 a 17 kDa. Más tarde Apold⁸ y Vik⁹ describieron inmunoquímicamente antígenos idénticos del extracto de polen de abedul con pesos moleculares de 10 y 29 kDa, clasificándolos como alergenos mayores.

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Polen de Bétula

     Estudios posteriores realizados por Ipsen¹⁰ y colaboradores, afirman que el extracto acuoso del polen de abedul contiene determinado por CRIE seis alergenos, pero sólo uno (el antígeno 23) cumple los requisitos para ser un alergeno mayor. Este alergeno 23, denominado Bet v1, probablemente es idéntico al descrito por Belin y Viander. En cambio, los descritos por Apold y Vik parece que son distintos del antígeno 23 porque el peso molecular difiere cosiderablemente y la potencia de RAST inhibición correspondiente al alergeno de 29 kDa es mucho menor comparada con la del alergeno 23.

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Clínica y reactividad cruzada

     El polen de árboles es un importante desencadenante de sintomatología alérgica en el norte de Europa, norte de América, este de Asia, noroeste de África y algunas partes de Australia. El abedul se ha identificado como el polen más relevante, debido al elevado número de personas sensibilizadas primariamente al polen de abedul y en segundo lugar, a la existencia de reactividad cruzada entre las betuláceas (avellano, aliso), así como entre otras especies de familias cercanas como las fagáceas (haya, roble, castaño). Se ha visto que el polen del aliso, avellano, haya, roble, etc. contiene alergenos que comparten epítopos de la IgE con los del polen de abedul: Bet v1 y Bet v2 (profilina). De manera que la combinación de Bet v1 y Bet v2 contiene la mayoría (82%) de los epítopos de la IgE presentes en el polen de las fagáceas.¹¹

     Los pacientes alérgicos al polen del abedul con frecuencia (alrededor del 70%) presentan un síndrome de alergia oral a ciertas frutas y verduras como: manzanas, peras, melocotón, kiwi, apio, patatas, zanahorias y nueces. Esta asociación entre síndrome oral a rosáceas y polinosis es muy frecuente en el centro y norte de Europa. Típicamente los síntomas comprenden reacciones locales a nivel de la mucosa del tracto aero-digestivo superior (estornudos, angioedema); pero un considerable número de pacientes desarrolla reacciones sistémicas (urticaria, asma, shock anafiláctico). En base a estos hallazgos, varios estudios^12-15 demuestran que dichos alimentos contienen proteínas con alta similitud a los alergenos del polen de abedul Bet v1 y Bet v2, considerándolos potencialmente amenazantes en aquellos pacientes con alergia a pólenes arbóreos. Es bien conocido que alguno de estos alimentos puede ser ingerido sin problemas por pacientes sensibilizados, indicando la termolabilidad de estos alergenos.

     La primera vez que se habló del síndrome oral abedulmanzana fue en la primera mitad del siglo XX por Dannfeldt en Suecia y Tuft y Blumstein en Estados Unidos¹⁴. En España se publicó un estudio¹⁶ que describía pacientes alérgicos a las rosáceas (manzana, melocotón, pera) que no tenían polinosis. La respuesta a esta premisa se halló en el alergeno mayor del melocotón: una proteína lipídica de transferencia (LTP) de 9-kDa y el único alergeno reconocido por los pacientes con alergia al melocotón sin alergia al polen de abedul. Esto habla a favor a la existencia de alergenos (LTPs) en el área mediterránea diferentes de los que se han involucrado en la reactividad cruzada con el abedul. No significa pues que podamos olvidar el papel de la Bet v1 como alergeno que presenta reactividad cruzada, puesto que el melocotón es casi la causa más frecuente de alergia alimentaria en pacientes con alergia al polen de abedul.

     Así mismo, sabemos que el polen de árboles del orden de las betuláceas (abedul, avellano...) representa un importante abanico de alergenos. La mayoría de estos alergenos son altamente homólogos a nivel de ácidos nucleicos y proteínas, y además presentan reactividad cruzada entre ellos. En varios estudios, como el de Breiteneder¹⁵, se han descrito unas proteínas relacionadas con patogénesis (PR-proteins), de las cuales se conocen 14 familias y se sabe que son homólogas a varios alergenos de plantas. Dentro de este grupo de proteínas destacan por su importancia en cuanto a su repercusión clínica las PR-10 (Bet v1 del abedul, Api g1 del apio, Mal d1 de la manzana, Pru av1 de la cereza, Pru ar1 del melocotón) y las PR-14 o proteínas transferidoras de lípidos, que presentan potente actividad antifúngica y antibacteriana y se consideran el alergeno más importante en el síndrome oral a melocotón, cereza y ciruela en pacientes no polínicos. En relación a las PR-10¹², Bet v1 tiene regiones homólogas a las proteínas de la manzana, apio, zanahoria y fresa que comprenden de 153 a 159 aminoácidos y comparten secuencias similares de alrededor de un 60% (38% a 42% de secuencias idénticas). Estas secuencias se han clonado y se han obtenido alergenos recombinantes estandarizados que suponen un avance respecto a los extractos naturales, dado que permiten disponer de información más detallada acerca del fenómeno de reactividad cruzada presente en las reacciones alérgicas. Valenta¹⁷, ya en 1989, comentaba que los alergenos nativos son altamente inestables con un elevado número de falsos negativos en el diagnóstico, apostando alto por el uso de alergenos recombinantes estandarizados. De este modo, en el caso de los alergenos mayores de las betuláceas, bastaría con el uso de Bet v1 para el diagnóstico y propuestas terapéuticas en lugar de emplear todos los alergenos mayores. Esta misma premisa ha sido estudiada en España por el grupo de Ramirez¹⁸ que también comparte la opinión que podría ser suficiente con el uso de Bet v1 para el diagnóstico de pacientes alérgicos al avellano, aliso, abedul...

     Son varios los estudios^17-21 que apuestan por el uso de alergenos recombinantes, así pues, Menz et al²⁰ concluyen que Bet v1 recombinante clonada y expresada en vectores bacterianos (E.coli) permite diagnósticos in vitro e in vivo de la alergia al polen de abedul en >95% de los pacientes alérgicos a dicho polen. No se encontraron falsos positivos ni en los pacientes ni en los controles.

     Se ha llegado incluso a testar la potencia de los alergenos recombinantes²¹ mediante la práctica de provocaciones nasales y bronquiales con Bet v1 natural y recombinante sin encontrar diferencias en cuanto a la potencia induciendo reacciones alérgicas.

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Inmunoterapia

     Disponemos de varios estudios^22,20 que demuestran que la inmunoterapia con estractos de abedul estandarizados es clínicamente efectiva y segura, observándose un mejoría de los síntomas y una disminución en el uso de medicación.

     El descubrimiento de alergenos recombinantes abre una puerta al tratamiento de los pacientes polínicos. La inmunoterapia con alergenos recombinantes puede ayudar a reducir los efectos adversos o incluso la sensibilización a sustancias contra las cuales los pacientes originariamente no eran alérgicos, pero que forman parte de los extractos comerciales de que disponemos actualmente^11,20.

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Diagnóstico

     Para el diagnóstico de alergia al polen de abedul, se dispone de extractos de las siguientes casas comerciales: Leti (HEPl/ml: estandarización biológica) para prick, intradérmicas, provocaciones nasal, oftálmica o bronquial e inmunoterapia con extracto acuoso, retard, depigoid y sublingual. ALK-Abelló (UM: unidades masa. Estandarización biológica) para prick, intradérmicas, provocaciones, inmunoterapia depot y sublingual. Merck farma y química S.A. (SBU: unidades biológicas estandarizadas) para prick e inmunoterapia depot (UT: unidades terapéuticas). Stallergènes (IR: índice de reactividad de los productos estandarizados) para prick, intradérmicas, inmunoterapia con extracto acuoso, phostal, alustal y sublingual. IPI (PNU/ml. Extracto no estandarizado) para prick, intradérmicas y tratamiento con extracto depot, acuoso y sublingual. En caso de petición expresa por el facultativo se preparan provocaciones bronquial, nasal y oftálmica. Bial-Aristegui (E/ml. Extracto no estandarizado) para prick, intradérmicas, provocación y tratamiento con extracto acuoso, depot y sublingual.

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AVELLANO- Corylus avellana L.

Características botánicas y distribución

     El avellano pertenece a la familia de las betuláceas. Es un arbusto que puede llegar a alcanzar los 6 metros de altura. Las hojas son grandes (7-13 cm) y pubescentes, de obovadas a ampliamente elípticas, con el ápice acuminado, el margen doblemente dentado y cordadas en la base. Las flores masculinas, sin perianto, tienen 4 estambres y están reunidas en largos amentos péndulos (5-10 cm). Las flores femeninas están reunidas constituyendo glomérulos rodeados de brácteas lo cual da al conjunto el aspecto de gema. De la inflorescencia femenina sólo sobresalen los estigmas filiformes y de color rojo. Los frutos, las avellanas, no tienen alas y quedan recubiertos por las brácteas florales que se sueldan entre sí durante su maduración dando lugar a una cubierta leñosa. Las avellanas son comestibles y nutritivas.

     Su área de distribución es eurosiberiana y se le encuentra en la mayor parte de Europa formando bosques caducifolios. Se localiza principalmente en la zona norte de España: Pirineos, País Vasco, Asturias, Santander, Sistema Ibérico, Maestrazgo, etc; se hace raro hacia el centro o sur, llegando hasta Sierra Nevada y falta en las islas Baleares. Se cría sólo en laderas, fondo de valles fluviales, hoces y barrancos, en sitios sombríos y frescos, no ascendiendo por encima de los 1500 metros de altitud. Se cultiva con frecuencia para aprovechar sus frutos en Cataluña y Comunidad Valenciana, o como planta ornamental.

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Morfología del polen y polinización

     En cuanto a las características de los granos de polen, son de forma suboblato-triangular, con un tamaño de unas 22-30 micras. Son granos triporados, con poros de aproximadamente 1,5 µm y algo elípticos y poseen una exina que tiene un grosor de 0,5-0,7 micras.

     Es una especie de floración muy temprana que discurre entre enero y marzo. El Corylus poliniza en febrero y presenta reactividad cruzada con la Betula, aunque su presencia atmosférica es más baja.

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Corylus avellana

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Polinosis

Epidemiología y clínica

     La alergia a las coriláceas está aumentando en el área mediterránea, aunque de una manera mucho más discreta que el resto de betuláceas. En general, se trata de pacientes con sensibilización asociada a otros pólenes y presentan rinoconjuntivitis de predominio en invierno, que puede acompañarse de sintomatología asmática. Se ha descrito en la serie de Troise y cols² , la presencia de intolerancia hacia algunos alimentos como la manzana, la cereza o la avellana, con un predominio en el sexo femenino.

     Muchos pacientes con alergia tipo I al polen de árboles también presentan intolerancia a los frutos secos. Hirschwehr y cols³ encontraron en sus experimentos una proteína con propiedades similares a las de los antígenos mayores del avellano Cor a I y del abedul Bet v1, como alergeno predominante en las avellanas y demostraron que esa profilina podía detectarse tanto en el polen del avellano como en su fruto, las avellanas.

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Fracciones alergénicas y reactividad cruzada

     En 1980, Borch y Skalhegg, mediante CRIE, obtuvieron dos antígenos mayores: HI y HII y dos de menores. El HI se dividió en dos formas moleculares: HIa y HIb, alergológica e inmunológicamente idénticas. El HIa es cuantitativamente predominante y se demostró que era alergológicamente activo mediante Prick test e inhibición de RAST. En 1985, Ipsen⁴ y colaboradores, mediante métodos inmunoquímicos, determinaron 40 antígenos distintos, dos de los cuales se han clasificado como mayores: el 13 y el 8, tres como intermedios:

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Polen de Corylus

el 12, 17 y 26 y siete como menores: 6, 11, 16, 18, 29, 39, y 40. Además, se demostró que existe una parcial identidad inmunoquímica entre los antígenos mayores del aliso (5), el abedul (23) y el avellano (13). Estos hallazgos están siendo investigados por varios autores como Rohac⁵ o Wihl⁶ y cols. para determinar si sería suficiente con utilizar sólo el alergeno mayor del abedul (Bet v 1) para el diagnóstico de pacientes con alergia al avellano, al abedul o al aliso, así como el uso del extracto exclusivo de abedul para la inmunoterapia. En concreto, un grupo español encabezado por Ramírez⁷, comparte la opinión de que basta con el uso de Bet v1 (alergeno mayor del abedul) para el diagnóstico de pacientes alérgicos al avellano, aliso, etc. Al igual que Valenta⁸ y sus colaboradores, que consideran suficiente el uso de Bet v1 para el diagnóstico y tratamiento de la alergia al polen de las betuláceas en lugar de emplear todos sus alergenos mayores.

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Diagnóstico

     Para el diagnóstico de hipersensibilidad al polen de avellano disponemos de los siguientes extractos comerciales: Leti (HEPl/ml. Extracto estandarizado) para prick, intradérmicas, provocación nasal, oftálmica o bronquial, e inmunoterapia con extracto acuoso y retard; ALK-Abelló (BU: unidades biológicas) para prick, intradérmicas, provocaciones, inmunoterapia depot y sublingual; Merck farma y química S.A. para prick (UBS: unidades biológicas estandarizadas) e inmunoterapia con extracto acuoso, depot y sublingual (UT: unidades terapéuticas); Stallergènes para prick/intradérmicas (IR: índice de reactividad de los productos estandarizados) e inmunoterapia sublingual, y con extractos acuoso, phostal y alustal; IPI (PNU/ml. Extracto no estandarizado) para prick, intradérmicas, provocaciones a petición del facultativo, e inmunoterapia con extracto depot, acuoso y sublingual y Bial-Aristegui (E/ml. Extracto no estandarizado) para prick, intradérmicas, provocación y tratamiento con extracto acuoso, depot y sublingual.

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ABEDUL - BIBLIOGRAFIA

AVELLANO - BIBLIOGRAFIA

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